LE MENISQUE OPERE

Altérations biomécaniques

• La résection méniscale entraine un risque accru de ruptures itératives notamment de type radiaire (9).

•  et de chondropathies.

Les nouvelles lésions méniscales peuvent survenir après réparation méniscale ou méniscectomie, au niveau du site opératoire ou à distance.

1/ Lésion itérative : après méniscectomie partielle

EN ARTHROSCOPIE :

1. Fragment méniscal instable
2. Flap
3. Clivage extensif atteignant les 2 surfaces articulaires (verticaux surtout = longitudinaux).

EN IRM :

1. Lésion liquidienne en T2 s’étendant au bord libre (meilleur signe radiologique (10))
2. Languette méniscale
3. Rupture méniscale à un autre site (compte rendu opératoire ou imagerie antérieure disponibles).

Bonne spécificité mais mauvaise sensibilité de ces différents éléments sémiologiques dans le diagnostic de lésion

3 problèmes en IRM

• La suture méniscale présente un aspect identique à celui de la lésion elle-même.

Un signal intense linéaire s'étendant à la surface méniscale peut persister jusqu'à un an (11) (12).

• Le tissu fibro-vasculaire et collagénique cicatriciel est de même signal que la rupture.
• Cet aspect se rencontre surtout sur les séquences à TE court (DP et T1) : bonne sensibilité mais mauvaise spécificité (faux positif).
• sensibilité 100%, spécificité 22% (11)
• sensibilité 76%, spécificité 53% (13).

• T2 beaucoup plus spécifique : Lésion liquidienne en T2 atteignant la surface articulaire
  • Sensibilité 60%, spécificité 92% (11)
  • sensibilité 77%, spécificité 73% (13).

• La résection d’une lésion méniscale peut aboutir au fait qu’une lésion dégénérative centrale se retrouve au contact de la surface articulaire. (cf schémas ci-dessous).

Après méniscectomie partielle, la lésion meniscale dégénérative se retrouve au contact de la surface articulaire. (A)

		IRM, séquence sagittale en pondération TSE DP avant (&) et après (2) méniscectomie. Lésion méniscale centrale dégénérative, avec languette méniscale (1). Persistance de la lésion dégénérative après méniscectomie, s'étendant à l'articulation. (D)
Figure 1	Figure 2

• La méniscectomie conduit à une modification morphologique du ménisque :
  • La performance diagnostique de l’IRM est directement liée à l’importance de la résection.
  • Plus la méniscectomie est importante, plus le ménisque restant est irrégulier, moins l’IRM est performante.
    • En effet, en cas de résection >25%, les bords méniscaux sont hautement irréguliers et des anomalies de signal s’étendant à la surface articulaire peuvent être vues sur ménisque opéré sain et stable.
  • Résection < 25% : IRM performante et suffisante (14).
  • Résection > 25% : indication à réaliser une arthro-IRM (pays anglo-saxons) (14) ou un arthro-scanner. En effet , la fiabilité du diagnostic de rupture méniscale chute de 85-90% à 66-80%, après méniscectomie >25%.
  • La plupart des méniscectomie sont > 25%. Par ailleurs, le degré de résection n'est pas toujours évident même en disposant du compte-rendu opératoire. C'est pourquoi, on devrait privilégier un examen avec arthrographie pour le bilan de ménisque opéré.

 

EN ARTHRO-IRM :

performance diagnostic arthro-IRM > IRM :

• 100% contre 52 % (14)
• 88% contre 66% (12)
• Arthro-IRM indirecte : Sensibilité et spécificité équivalente selon Vives (15).

Diagnostic positif :

• Zone en hypersignal égal à celui du gadolinium intra-articulaire au sein du ménisque opéré.
• ou fragment méniscal migré.
• À noter cependant qu’une étude ne retrouve pas d’augmentation significative de la fiabilité diagnostique des lésions méniscales itératives avec l’arthro-IRM (versus IRM) (13). Les sensibilités et les spécificités pour l'arthro-IRM directe et l'IRM conventionnelle, étaient respectivement de 89 et 78% versus 86 et 67%. Cette différence était non statistiquement significative. La sensibilité et spécificité pour l'arthro-IRM étaient de 83 et 78% (non significatif).

 

EN ARTHRO-SCANNER

Rupture itérative significative

1. Désinsertion périphérique
2. Rupture longitudinale étendue aux 2 surfaces articulaires
3. Rupture horizontale jusqu’au mur méniscal
4. Fragment déplacé
5. Flap

figure 1	figure 2	figure 3
Arthroscanner reconstruction sagittales (1 et 2) et coronale (3) : antécédent de méniscectomie interne. Réapparition des douleurs. récidive sous forme d'un clivage longitudinal oblique, s'étendant à la surface méniscale inférieure. Désinsertion ménisco-capsulaire postérieure. Ménisque court en rapport avec l'antécédent de méniscectomie partielle.

 

Lésions non significatives : (16)

• Petites irrégularités.
• Petites ruptures : contraste intra-méniscal atteignant moins du tiers de la longueur ou de l’épaisseur méniscales.

 

2/ Lésion itérative : après traitement conservateur

Récidive :

1. Lésion liquidienne en T2 s’étendant au bord libre
2. Languette méniscale
3. Désinsertion ménisco-capsulaire.

 

figure 1	figure 2	figure 3	figure 4
IRM : coupes sagittales (1 et 2) et coronales (1 et 2) en pondération DP Fat Sat. Antécédent de suture méniscale externe. Récidive : fissure complexe du segment postéro-médian du ménisque interne.

figure 1	figure 2	figure 3	figure 4
Arthroscanner réalisé chez le même patient : reconstructions sagittales (1 et 2) et coronales (3 à 5). Confirmation d’une fissure horizontale du segment médian et d’une fissure complexe verticale oblique et horizontale du segment postérieur du ménisque interne. Chondropathies tibiales en regard.

 

 

figure 1	figure 2	figure 3
figure 4	figure 5	figure 6
Homme de 19 ans, ayant eu une réinsertion du ménisque interne en décembre 2007. Vive douleur lors d'un effort de course. IRM séquence sagittales pondérées DP SPIR (1 à 3), TSE T1 (4), coronales DP SPIR (5 et 6). Récidive fissuraire avec fragment méniscal luxé en anse de seau dans l'échancrure inter-condylienne.

 

3/ Récidive douloureuse

Il est important de se rappeler qu’il existe d’autres étiologies qu’une récidive lésionnelle méniscale en cas de réapparition des douleurs, d’autant plus qu’à l’IRM, l’aspect irrégulier et en hypersignal du ménisque opéré mais sain peut induire en erreur. c'est pourquoi il faut toujours regarder l’os sous-chondral, le cartilage et les clichés simples.

Rechercher :

1. Nouvelle rupture méniscale
   • Au même site
   • Ou à un site différent
2. Ostéonécrose
3. Fracture de contrainte ++
4. Arthrose : faire des clichés simples !
5. Chondropathie focale++ en regard du ménisque opéré.

 

récidive de la symptomatologie douloureuse après méniscectomie partielle. IRM séquence sagittale, pondérée DP : rupture itérative mais également fracture de contrainte sous-chondrale qui participe à la symptomatologie. (B)

 

 

Ostéo-nécrose :

L’ostéo-nécrose spontanée a été décrite dans les 2 à 14 mois suivant une méniscectomie(2)en raison des modifications des contraintes biomécaniques. Les chondropathies préexistantes à la méniscectomie sont des facteurs de risque. Dans une étude portant sur 100 patients ayant une imagerie pour récidive des douleurs après méniscectomie, l'ostéonécrose a été décrite chez 9 d'entre eux.

• Rappel : semiologie en IRM
  • Hyposignal focal de l’os sous-chondral en pondération T1
  • des condyles fémoraux ou des plateaux tibiaux.
  • avec une oedème péri-lésionnel en T2.

    En Bref...